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1ère mise en circulation  
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Accessoires CHF  
Leasing* Oui Non
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Compagnie d'assurance  
Prochaine date d'expiration (JJ.MM.AA)  
Responsabilité civile
Degré actuel  
% de la prime de base  
Nbre de sinistre les 5 dernières années  
Casco collision
Degré actuel  
% de la prime de base  
Nbre de sinistre les 5 dernières années  
Responsabilité civile (couverture obligatoire)
Franchise CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-
Casco partielle
Franchise CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-
Valeur vénale majorée
Casco collision
Franchise CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.-
Couvertures complémentaires
Protection du bonus
Assurance accidents
Renonciation faute grave
Mode de paiement* Annuel Semestriel (supplément par tranche: CHF 19.-)
Début de l'assurance souhaitée (JJ.MM.AA)  
N° de la plaque*  
N° de matricule*  
Marque*  
Réception par type ou homologation CH*  
1ère mise en circulation  
Poids total  
Prix catalogue CHF  
Accessoires CHF  
Leasing* Oui Non
Prière de consulter votre dernier décompte de prime d'assurance ou de contacter votre assurance.
Compagnie d'assurance  
Prochaine date d'expiration (JJ.MM.AA)  
Casco collision
Degré actuel  
% de la prime de base  
Nbre de sinistre les 5 dernières années  
Casco partielle
Franchise CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-
Valeur vénale majorée
Casco collision
Franchise CHF 500.- CHF 1'000.-
Renonciation faute grave
Mode de paiement* Annuel Semestriel (supplément par tranche: CHF 19.-)
Début de l'assurance souhaitée (JJ.MM.AA)  
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Prénom  
Date de naissance  
Nationalité  
Retrait de permis lors des 5 dernières années Oui Non
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